domingo, 27 de setiembre de 2009

Preparados para la Influenza

Estamos entrando justo ahora en la época del año en que enfermedades infecciosas como la gripe empiezan a ir a la alta. En particular se espera que el nuevo virus de influenza, que causó tanta alarma en Abril de este año, vaya a aparecer de nuevo durante esta temporada de invierno. Como siempre, la mejor defensa que podemos tener es el conocimiento, entender cuales son (y cuales no) los riesgos que este nuevo virus presenta y los cuidados que debemos de tener.

Es por esto que, para ayudar a estar prevenidos, me he tomé la libertad de traducir el artículo Influenza Primer publicado por Joseph Albietz en el blog de Science-Based Medicine. En este artículo, a mi parecer, Joseph hace un excelente trabajo en explicar qué es el virus de la influenza, cómo se transmite, cuál es la magnitud del riesgo, y qué es lo que podemos hacer para prevenirnos.

A continuación, la traducción del texto de su artículo, con algunas ligas y breves anotaciones adicionales mías para presentar a la información también en el contexto de México.



El Consejo de Asesores en Ciencia y Tecnología del Presidente de Estados Unidos, recientemente publicó un reporte en el que afirman que la próxima temporada de influenza podría matar a entre 30'000 y 90'000 personas en ese país. Este pronóstico atrapó la atención de los medios de comunicación e incrementó el interés del público por la influenza. Hemos tenido muchas solicitudes preguntando por más información sobre influenza aquí en SBM así que, en este artículo, voy a tratar de presentar los datos básicos sobre la influenza y de poner en perspectiva a la actual pandemia así como la próxima temporada de influenza.

Me parece que lo mejor es empezar por el principio.

¿Qué es la Influenza?

Entre el público general, “tengo gripe” se ha convertido en un sinónimo de “me siento de la fregada”. En términos médicos, sin embargo, gripe, o más formalmente influenza, se refiere a una familia muy específica de virus que causan un tipo muy particular de problemas en los humanos.

La temporada de influenza ocurre, en el hemisferio norte, normalmente desde octubre hasta mayo, con el punto más alto a mediados de febrero. En cada temporada de influenza, entre el 5% y 20% de la población en los Estados Unidos es infectada, y aunque la mayoría de las personas se recuperan sin problemas, no todos lo hacen. Anualmente unas 200'000 personas son hospitalizadas, y en promedio 36'000 mueren ya sea por la infección de influenza o por sus complicaciones. En México, la influenza afecta a entre el 10% y 20% de la población, los datos exactos son mantenidos por el Sistema Nacional de Información en Salud.

Una infección clásica de influenza tiene un periodo de incubación en el cuerpo de entre 1 y 4 días después de haber sido expuesto al virus. Después de la incubación, su ataque es abrupto, provocando en la mayoría de la gente fiebre, dolores de cabeza y musculares, tos seca, inflamación en la garganta, y congestión nasal. Síntomas gastro-intestinales como nausea, vómito y diarrea también se dan pero son menos comunes. Los síntomas duran desde unos cuantos días hasta casi dos semanas, y una persona puede contagiar a otras desde un día antes hasta más de una semana después de que aparecen los síntomas.

Hay además diferentes tipos de influenza. La influenza estacional, que aparece periódicamente año con año, está compuesta de tres diferentes tipos de virus: A(H3N2), A(H1N1) y B. No hay que confundir a la influenza estacional A(H1N1) con el virus de la pandemia actual 2009 A(H1N1); son diferentes. En este artículo se les llamará A(H1N1) al tipo del virus estacional, y 2009 A(H1N1) al virus de la pandemia actual de “gripe porcina”. El virus de influenza B es menos común, menos virulento, tiene menor tasa de mutación y representa, por lo tanto, un menor riesgo a la salud; el resto de esta discusión es sobre los tipos de influenza A.

¿Cómo se transmite la Influenza?

La influenza tiene dos principales modos de transmisión: por gotas y por contacto. Transmisión por gotas se refiere a cuando alguien tose o estornuda, y unas gotas extremadamente finas (y a veces no-tan-finas) son desprendidas hacia el aire al rededor de la persona. Si las gotas entran en contacto con tu naríz, boca, garganta o pulmones, es posible que te puedas infectar con el virus que hay en ellas.

La segunda forma en que la influenza se puede transmitir es por contacto directo o por un medio intermedio, conocido como “fómite”, cómo por ejemplo el picaporte de una puerta. Dependiendo de la superficie, el virus puede sobrevivir desde minutos hasta días y, si tocas la superficie con la mano y luego te la llevas a la boca o nariz, de nuevo, es posible que te infectes. El virus de la influenza, sin embargo, no parece ser capaz de transmitirse a grandes distancias a través del aire (por ejemplo en habitaciones grandes o en sistemas de ventilación).

¿Cómo es que cambia la Influenza?

Influenza A es un virus muy versátil con muchos distintos serotipos. La mayoría de las personas conocen a la influenza humana, la aviar y la porcina; pero la influenza es, en realidad, capaz de infectar a una gran cantidad de especies de mamíferos y aves en el planeta. Es importante también entender que estos virus no son, a pesar e su nombre, realmente específicos para una especie. Mutaciones aleatorias y selección natural frecuentemente generan nuevos tipos de influenza que son capaces de infectar a otras especies; en su habilidad de mutar, el virus de la influenza no tiene paralelo.

Influenza es un virus de RNA formado por sólo 11 genes en 8 segmentos separados de RNA. Con sólo 11 genes, puedes apreciar que el virus de la influenza es relativamente simple. Pero su simplicidad es también la razón más importante de su éxito. A diferencia de nuestro DNA, el RNA de la influenza se replica sin la ayuda de de enzimas que ayudan a evitar hacer errores al replicarse. Esto significa que, al replicarse, el virus realiza más errores de copiado, muchos más. Uno de cada 1'000 o 10'000 nucleótidos es copiado incorrectamente por la influenza, dándole una de las tasas de mutación más altas que se conocen. Algunos de estos errores son neutrales, y no tienen efecto en el virus. Otros son perjudiciales, y resultan en la generación de un virus defectuoso. Pero algunos otros son benéficos. Dos genes son responsables de codificar las proteínas típicas en la superficie de la influenza: Hemaglutinina (HA) y Neuraminidasa (NA). Hay 16 tipos de HA, y 9 de NA, proteínas que, respectivamente, sirven para unir al virus con la célula que infecta y para emitir nuevas partículas virales desde una célula ya infectada. Además, estas son también las proteínas que nuestro sistema inmunitario puede detectar para notar la presencia del virus. De cuando en cuando, un error en el copiado del virus modifica la conformación de la proteína HA o NA justo lo suficiente para que no pueda seguir siendo detectada por el sistema inmunitario. Voilà, así es como aparece un nuevo tipo de influenza, y tu sistema inmunitario tiene que aprender de nuevo a tratar y detectar al nuevo virus. Este concepto es conocido como “desvío antigénico”, y es responsable por la variación en los tipos de influenza que vemos de un año al otro.

Pero esta es sólo la mitad de la historia. ¿Recuerdan que el virus está formado por 8 segmentos separados de RNA? Si una célula está infectada por un solo tipo de influenza, el hecho de que hayan 8 segmentos no tiene mayor consecuencia. Sin embargo, si dos diferentes tipos de influenza llegan a infectar a una misma célula, estos 8 segmentos se vuelven muy importantes. Entonces pueden resultar hasta 256 combinaciones de esos dos virus. En lugar de haber una lenta variación en las proteínas que aparecen en la superficie entre diferentes, pero similares, tipos de influenza, de pronto hay una recombinación mayor, y un tipo completamente nuevo de influenza es creado. Esto es conocido como “cambio antigénico”, y fue así como el tipo de influenza 2009 A(H1N1) se originó.

Espero que en este punto sea claro que la influenza no es un sólo virus que cambia con el tiempo, sino una familia de virus que en mayor o menor grado están co-existiendo y constantemente cambiando. Si fuera estable, tu sistema inmunitario sería capaz de establecer una inmunidad definitiva al virus. Hasta que descubramos una forma de hacer a nuestro sistema inmunitario efectivo contra la diversidad de virus existentes, nuestra mejor alternativa es estar constantemente re-diseñando nuestras vacunas contra un blanco en constante movimiento.

¿Qué hace a la nueva Influenza 2009 A(H1N1) tan especial?

Antes se han detectado también nuevos tipos de influenza que, sin embargo, no han llegado a causar una pandemia. El virus de la gripe porcina en 1976 es un buen ejemplo. Fue identificado en Fort Dix en Estados Unidos, infectó a por lo menos 13 soldados, uno de los cuales murió. El virus parecía similar al de la gripe española en 1918, lo que ocasionó alarma sobre una posible pandemia y se inició, en los Estados Unidos, una masiva campaña de vacunación. Sin embargo, el virus no se transmitió más allá de la base militar y no se ha vuelto a ver desde entonces.

Otro ejemplo es la “gripe aviar” H5N1 de la que empezamos a escuchar desde su aparición en 1997. Ha tenido diferentes brotes, ocasionando 167 muertes, y tiene una tasa de mortalidad del 60% entre los infectados. Afortunadamente, aunque se transmite rápidamente entre aves, y los humanos se pueden infectar de las aves, los humanos no la pueden transmitir efectivamente a otros humanos. Por lo tanto es un virus con el potencial de ser verdaderamente escalofriante, pero que en su estado actual tiene un riesgo de infección limitado.

¿Por qué creemos que el virus del tipo 2009 A(N1H1) va a ser diferente y puede significar un riesgo real? Hay tres razones:

Primero, hay que recordar que la influenza 2009 A(N1H1) es diferente de la estacional A(H1N1). El virus parece ser una “triple recombinación”, con características derivadas de influenza humana, aviar y porcina. Cuando se probó en la población para detectar anticuerpos contra el virus 2009 A(N1H1) se encontró que prácticamente ningún niño, menos del 10% de aquellos con menos de 65 años, y apenas 33% de los mayores a 65 años, tenían anticuerpos para el virus. Parece que nadie ha sido expuesto a un tipo de influenza similar en medio siglo. Esto significa que la gran mayoría de la población es susceptible a infectarse en esta temporada; se puede ver un potencial de infección a gran escala.

Segundo, a diferencia del virus en 1976, la influenza 2009 A(H1N1) ha ya demostrado ser altamente contagiosa. Desde su primera aparición en México en Marzo 18 del 2009, le tomó 4 semanas para transmitirse fuera de las fronteras de México, y en dos semanas más estaba ya en otros 8 países. Sólo 6 semanas después de haber sido identificado por primera vez, más de 3000 casos se habían registrado en 23 países, y en Junio 11 del 2009, tres meses después, el virus alcanzó el estado de pandémia. Más aún, el virus fue capaz de realizar todo esto cuando la temporada de influenza estaba terminando, en la etapa en que el virus estacional se transmite con menor velocidad.

Finalmente, la influenza 2009 A(H1N1) ha probado también no ser benigna. Hasta Agosto 22, en Estados Unidos se habían hospitalizado 8,843 personas con el virus, y 556 murieron, 101 de ellas menores de 24 años. Hay una tasa de hospitalización de 4.5/100'000 para edades 0-4, y 2.1/100'000 para edades 5-24. Todo esto, mientras la temporada de influenza iba de salida.

En áreas donde la influenza 2009 A(H1N1) apareció durante la temporada tradicional de influenza, cómo Australia, se reportó que el número de personas hospitalizadas por influenza se ha duplicado, requiriendo 1 de cada 5 de cuidados intensivos. Similar a lo que se encontró en Estados Unidos, la influenza 2009 A(H1N1) tuvo también en Australia una tasa mayor de ataque entre la gente más joven, lo que contrasta fuertemente con lo que se observa normalmente con la influenza estacional, y que ha bajado la edad promedio de casos fatales de influenza de los 83 a los 54 años. A diferencia de lo que se ha visto hasta ahora, Australia ha tenido una tasa de hospitalización de 34.6/100'000 en edades 0-4, y 12/100'000 para el total de la población. Esto, muy probablemente, representa la diferencia del virus atacando dentro y fuera de temporada.

Esto es lo que hace a la influenza 2009 A(H1N1) preocupante. Es capaz de causar serias infecciones, quizá especialmente entre personas jóvenes y saludables. Es muy contagiosa, tiene a la población mundial entera sin inmunidad, y existe actualmente en bajos niveles en la mayoría de las comunidades. Y ahora es cuando estamos entrando al inicio de la temporada.

Conclusión

¿Es entonces éste el inicio del Apocalipsis zombi o, un poco menos alarmante, va a ser una repetición de la pandemia de gripe española de 1918? Lo más probable es que no. Tampoco, sin embargo, las predicciones hechas por el Consejo de Asesores en Ciencia y Tecnología son para generar un tráfico de miedo. En promedio 30'000 personas mueren normalmente en la temporada de influenza y, si se duplica el número de casos en esta próxima temporada, rápidamente nos estaremos acercando a su más alto estimado.

La influenza merece nuestra atención y respeto. Esperamos que estos estimados sean mayores de lo que realmente vayamos a ver, esto hará que el invierno en las unidades de cuidado intensivo sea más llevadero. Lo que finalmente ocurra sólo se verá con el tiempo. Mientras tanto, nuestra mejor opción es estar preparados.

Así que, ¿Qué puedes hacer?
  • Mantente al pendiente de la información que ofresca la Secreataría de Salud sobre la vacuna contra el virus 2009 A(N1H1) en México. Según José Ángel Córdova Villalobos, titular de la secretaría, se espera que la vacuna esté lista en México para finales de Octubre y será distribuida de manera gratuita entre los sectores más vulnerables de la población. Ojo que, según la información hasta el momento, la vacuna no estará a la venta, ni podrá ser administrada por clínicas privadas en México. ¡No te dejes engañar por estafadores!
  • Lávate las manos - Esto lo deberías de estar haciendo de todos modos.
  • Cubre tu boca al toser o estornudar - Es de mala educación rociar tu mucosidad en la cara de otros. Gracias.
  • Si estás enfermo, quédate en casa hasta 24 horas después de que te haya pasado la fiebre - Si estás infectado, no hay ninguna razón para arriesgar la salud de otros a tu alrededor.
  • No entres en pánico - La gran mayoría de las personas van a salir bien libradas de la influenza sin necesidad de atención médica. Descansa, toma muchos líquidos, y reduce el tiempo que estás expuesto a otros.

El Centro para el Control y Prevención de Enfermedades recomienda tomar en cuenta las siguientes señales de alarma para buscar atención médica:

En niños pequeños, señales de emergencia que indican la necesidad de atención médica urgente:
  • Respiración agitada o problemas para respirar
  • La piel se torna azul o gris
  • No toman suficientes fluidos
  • Vómito severo o persistente
  • No se levantan o interactúan con los demás
  • Estar tan irritable, que no se deja cargar
  • Síntomas de la gripe mejoran, pero luego regresan con fiebre y tos más fuertes
  • Un bebé de menos de 12 semanas de edad y fiebre de más de 38 °C (100.4 °F)

En adultos, señales de emergencia que indican la necesidad de atención médica urgente:
  • Dificultad para respirar o falta de aliento
  • Dolor o presión en el pecho o abdomen
  • Sentirse mareado repentinamente
  • Confusión
  • Vómito severo o persistente
  • Síntomas de la gripe mejoran, pero luego regresan con fiebre y tos más fuertes

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